La misma cirugía ocular le costó al esposo miles de dólares más que a su esposa : Shots

May 24, 2023

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Angela Hart / Noticias de salud de Kaiser

Danilo Manimtim y su esposa, Marilou, se sometieron a cirugías de cataratas idénticas, pero los cargos fueron drásticamente diferentes, a pesar de que la pareja de Fresno, California, estaba cubierta por el mismo plan de salud. Heidi de Marco/KHN ocultar leyenda

Danilo Manimtim y su esposa, Marilou, se sometieron a cirugías de cataratas idénticas, pero los cargos fueron drásticamente diferentes, a pesar de que la pareja de Fresno, California, estaba cubierta por el mismo plan de salud.

La visión de Danilo Manimtim estaba nublada y borrosa, y empeoraba cada vez más.

El cirujano ortopédico jubilado de 73 años de Fresno, California, sabía que era hora de someterse a una cirugía de cataratas. "Es como si las llantas de los autos se desgastaran porque manejas mucho sobre ellas", dijo.

En diciembre de 2021, acudió a la consulta externa del hospital local para someterse al procedimiento común que suele reemplazar el cristalino natural del ojo por uno artificial y está diseñado para restaurar la visión. El procedimiento ambulatorio transcurrió sin problemas y Manimtim se curó en las próximas semanas.

Manimtim, que tiene un trabajo evaluando reclamos por discapacidad para el estado de California, conoce el sistema de atención médica y está al tanto de sus beneficios de salud. Sabía que ya había alcanzado el deducible de su seguro de salud para el año, por lo que esperaba un gasto de bolsillo manejable para la cirugía. Calculó que su coseguro sería de unos $750.

Luego llegaron las facturas.

Paciente: Danilo Manimtim, 73, de Fresno, California. Está asegurado a través de su empleador por Anthem Blue Cross of California para atención ambulatoria y está cubierto por Medicare para hospitalización.

Cuenta total: En general, los cargos fueron de $9,084 por servicios de cirugía, anestesia, suministros médicos, farmacia y laboratorio clínico. Anthem pagó $5,027 e inicialmente facturó a Manimtim $4,057.

Proveedores de servicio: Centro Médico Santa Inés. Es parte de Trinity Health, un sistema hospitalario sin fines de lucro con sede en Michigan que cuenta con 88 hospitales y 125 centros de atención de urgencia en todo el país. El sistema hospitalario generó casi $20.2 mil millones en ingresos durante el año fiscal más reciente.

Servicio médico:Cirugía de cataratas de forma ambulatoria, con anestesia.

Lo que da:La gran factura de Manimtim proviene de una simple decisión que resultó ser un escollo en el complicado sistema de atención médica de la nación: programó su cirugía en un hospital cercano, un hospital que cobró alrededor de $7,000 más por el procedimiento de lo que pagaría su aseguradora.

Manimtim tiene pruebas de que podría haber sido diferente bajo su propio techo: cuatro meses después, su esposa, Marilou Manimtim, de 66 años, se sometió exactamente al mismo procedimiento en un centro quirúrgico de atención oftalmológica ambulatoria en Fresno llamado EYE-Q. Está a media milla del Centro Médico Saint Agnes, pero no está afiliado al hospital.

Ambos pacientes tienen la misma cobertura de seguro a través de Anthem Blue Cross of California; tenían cirugías de cataratas idénticas; y ambos proveedores estaban en la red de cobertura de Anthem. Marilou debía $204, mientras que Danilo estaba en apuros por la asombrosa cantidad de $4,057.

“Esto es ridículo y se siente muy injusto”, dijo Danilo Manimtim. "¿Cómo puede ser mucho más caro que el centro quirúrgico? Está a poca distancia a pie, y si hubiera ido allí, me habría ahorrado mucho dinero".

El plan de seguro de Manimtim, a través de su empleador, el Sistema de Jubilación de Empleados Públicos de California, limita el pago de la cirugía de cataratas ambulatoria a $2,000, según Anthem. CalPERS instituyó un sistema de "precios de referencia" en los últimos años, en el que determina un precio razonable para un procedimiento de alta calidad de ese tipo en California. Luego reembolsa solo hasta esa cantidad, alentando a los pacientes a comprar un tratamiento con un precio por debajo de la barra. Para la cirugía de cataratas en sí, los pacientes en el plan de Manimtim están obligados por cualquier cargo superior a $2,000.

Incluso para la atención hospitalaria, los cargos generales de Saint Agnes son altos para la cirugía de cataratas, dijo el Dr. Ira Weintraub, director médico de WellRithms, que analiza los precios de la atención médica para los empleadores. "El hospital cobró de tres a cuatro veces el monto de lo que normalmente cuesta esta cirugía, que ronda los $3,000".

"Nadie recibe $9,000 por una cirugía de cataratas", agregó.

Si Manimtim hubiera optado por la Parte B de Medicare, la parte del programa de Medicare que cubre la atención ambulatoria, probablemente habría estado enganchado por solo alrededor de $565, ​​según muestra una herramienta de comparación de costos de Medicare. Medicare paga una cantidad fija por los procedimientos, independientemente de dónde se realicen.

Pero al igual que muchos estadounidenses mayores que todavía están trabajando, Manimtim decidió no inscribirse en esa cobertura y, en cambio, optó por el plan de su empleador porque su prima mensual sería significativamente más barata.

Los precios de la atención médica a menudo tienen muy poco que ver con los costos reales de brindar la atención y su calidad, y los pacientes a menudo enfrentan el "doble golpe" de los altos precios y los complejos beneficios, dijo Anthony Wright, director ejecutivo de Health Access California, una organización sin fines de lucro. grupo de defensores. Con demasiada frecuencia, los pacientes están solos para descubrir cómo usar los beneficios de su plan, dijo.

"Uno se pregunta cuál es la justificación de cualquiera de los precios en nuestro sistema de atención de la salud", dijo Wright.

Resolución: Después de las consultas de KHN, Anthem se comunicó con el hospital Saint Agnes en busca de ayuda para Manimtim. Aunque el médico es responsable de solicitar una exención del límite de $2,000 de CalPERS en los pagos por cirugía de cataratas bajo el plan de Manimtim, eso no sucedió antes de su cirugía. Anthem pidió al hospital y al médico que consideraran la solicitud después de la cirugía, dijo el portavoz de Anthem, Michael Bowman.

La portavoz de Saint Agnes, Kelley Sanchez, le dijo a KHN que el hospital y el proveedor luego solicitaron la exención que permitiría a la aseguradora pagar más del límite de $2,000 y que finalmente Anthem la aprobó. Se espera que eso deje a Manimtim con una factura de coseguro mucho más pequeña, alrededor de $ 750, y lo libere del apuro por ser llevado a cobranza por el hospital. El hospital recibirá un pago más alto de Anthem, que cubrirá una gran parte de la factura restante de $4,057.

Y ese pago alto, como todos los pagos altos, contribuye a aumentar los pagos del seguro de salud para todos.

Sánchez dijo que el hospital no está en el negocio de aumentar los precios, pero señaló que los hospitales generalmente tienen costos más altos y tienden a cobrar más que las instalaciones para pacientes ambulatorios.

"Nunca queremos causar daño o crear dificultades para nuestros pacientes, y eso se extiende a nuestras prácticas de facturación", dijo Sánchez en una declaración preparada.

Señaló que Saint Agnes tiene programas de asistencia financiera disponibles y alienta a los pacientes a hacer preguntas y comprender los costos potenciales antes de buscar atención. "El plan de seguro de cada paciente es único, por lo que es su responsabilidad comprender los beneficios de su plan", escribió. "Todavía es complicado y lo reconocemos, y continuaremos trabajando hacia una mayor transparencia de precios".

La comida para llevar: El resultado final para los pacientes, dicen los expertos, es asegurarse de leer la letra pequeña de los planes de cobertura de seguro para comprender todas las responsabilidades de desembolso, incluidas las primas, los deducibles, los copagos y el coseguro. Además, un pequeño número de grandes empleadores que se autoaseguran están utilizando precios de referencia, poniendo límites a lo que pagarán por los procedimientos comunes. Compare y pregunte sobre los precios en la parte delantera si es posible.

"La gente a menudo se enfoca en las primas porque son fáciles de comparar, pero las primas no cuentan la historia completa, y este ejemplo ilustra las ventajas y desventajas", dijo Tricia Neuman, experta en Medicare de KFF.

El vocero de Anthem, Bowman, instó a los pacientes a usar el "buscador de atención" en línea de Anthem para comparar los costos de los pacientes y encontrar una opción más económica si hay alguna disponible. Si Manimtim hubiera hecho eso, podría haber visto que someterse a una cirugía de cataratas en un centro quirúrgico ambulatorio habría sido mucho más económico. Pero los detalles del costo del proveedor y la cobertura del seguro pueden ser idiosincrásicos y, a menudo, no se muestran de manera amigable para el paciente. Manimtim trató de explorar sus beneficios antes del procedimiento, dijo, pero no obtuvo una respuesta clara de la aseguradora ni del hospital.

Manimtim también tuvo un consejo para los consumidores: si recibe una factura médica y no comprende los cargos, no pague de inmediato. En su lugar, llame a su proveedor y aseguradora para preguntar sobre los cargos y si hay formas de reducir su factura.

"La gente necesita estar más informada por las compañías de seguros y los hospitales sobre las opciones que tienen, para evitar la sobrefacturación", dijo Manimtim. "Muchas personas no saben que esto les podría pasar".

Stephanie O'Neill contribuyó con el retrato en audio de esta historia.

Bill of the Month es una investigación colaborativa de KHN y NPR que disecciona y explica las facturas médicas. ¿Tiene una factura médica interesante que desea compartir con nosotros? ¡Cuéntanoslo!