La carga de estatinas no ayuda antes de la cirugía de derivación: StaRT

Oct 30, 2023

Entre los pacientes que ya están tomando estatinas, no vale la pena administrar dosis adicionales en las horas previas a la CABG, según muestra el ensayo StaRT-CABG.

La tasa de 30 días de MACCE (una combinación de mortalidad por todas las causas, IM, accidente cerebrovascular o AIT) fue del 13,9 % en los pacientes que recibieron dosis adicionales y del 14,9 % en los que recibieron placebo, una diferencia no significativa (OR 0,93; 95 % IC 0,74-1,18). Tampoco hubo impacto en una variedad de resultados secundarios, informan los investigadores dirigidos por Oliver Liakopoulos, MD (Hospital Universitario de Colonia, Alemania), en un estudio publicado en línea recientemente en el European Heart Journal.

"En el contexto de la evidencia existente del ensayo STICS que no mostró efectos clínicos beneficiosos de una carga preoperatoria con estatinas en pacientes predominantemente sin estatinas CABG, los resultados del ensayo StaRT-CABG tampoco respaldan el uso rutinario de un tratamiento adicional con estatinas entre los pacientes que ya están tomando estatinas antes de la CABG electiva aislada", escriben.

Comentando para TCTMD, Marc Ruel, MD (Instituto del Corazón de la Universidad de Ottawa, Canadá), dijo que esta no era necesariamente una gran pregunta para los cirujanos, pero agregó: "Si una de sus preguntas apremiantes era si debo administrar estatinas a alguien antes de la cirugía, el día anterior, creo que la respuesta es claramente no. No deberíamos estar haciendo eso".

StaRT-CABG

Aunque las pautas actuales no recomiendan la carga de estatinas antes de la cirugía cardíaca en pacientes que no toman los medicamentos, sobre la base de STICS, había cierta incertidumbre sobre si la práctica podría ser beneficiosa en pacientes que ya toman estatinas, dicen los autores. Señalan que existe cierta evidencia, en particular del ensayo ARMYDA-RECAPTURE, de que administrar una dosis alta de estatinas antes de la PCI es beneficioso para los pacientes que ya toman los medicamentos.

El concepto se probó en StaRT-CABG, que se llevó a cabo en 14 centros en Alemania. Los investigadores aleatorizaron a 2.635 pacientes (edad media 66 años; 14,9 % mujeres) que habían estado tomando estatinas durante al menos 30 días a dos dosis de carga de estatinas o placebo a las 12 y 2 horas antes de la CABG aislada.

No hay nada que sugiera que deba administrar este tipo de dosis de estatinas 12 y 2 horas antes de la cirugía.marc ruel

El resultado primario fue MACCE dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, sin que se observaran diferencias entre los brazos del ensayo. No hubo diferencias para ninguno de los componentes individuales excepto para el accidente cerebrovascular, que fue más frecuente en el brazo de carga de estatinas (1,7 % frente a 0,9 %; P = 0,045). "Este hallazgo no se ha informado en ensayos clínicos aleatorizados anteriores y, hasta donde sabemos, no tiene una causalidad clara para el régimen de carga de estatinas", dicen los investigadores.

La carga con estatinas no tuvo un efecto significativo en una variedad de resultados secundarios, incluida la fibrilación auricular posoperatoria, la duración de la hospitalización, la lesión miocárdica perioperatoria según la liberación de troponina T, la revascularización repetida o la muerte cardíaca/IM a los 30 días o la muerte a los 12 meses.

Los resultados de seguridad fueron similares en cada grupo.

¿Por qué el hallazgo neutral?

En cuanto a por qué estos resultados difieren de los observados en el contexto de PCI en ARMYDA-RECAPTURE, Liakopoulos et al dicen que "podría estar relacionado con el diferente grado de daño miocárdico asociado con PCI en comparación con CABG o el régimen de carga de estatinas en nuestro estudio que consistía en cuatro estatinas diferentes en lugar de una carga de alta intensidad con atorvastatina solamente.

"Nuestros resultados sugieren", continúan, "que un tratamiento adicional con estatinas ejerce solo un efecto clínico insignificante o nulo en pacientes sometidos a CABG, que es mucho más invasivo en su naturaleza debido al trauma quirúrgico directo del corazón, el uso de derivación cardiopulmonar y paro cardíaco cardiopléjico, que en conjunto son factores asociados con una mayor lesión e inflamación miocárdica global en comparación con la ICP, donde la isquemia regional es frecuentemente causada por la embolización de la placa aterosclerótica".

Ruel también aludió a las diferencias entre los procedimientos de revascularización, y en particular a la mayor importancia de la terapia antiplaquetaria en la ICP, para explicar los resultados discrepantes. "Es lógico pensar que hay cosas que funcionarán con PCI, de hecho, serán necesarias para maximizar los resultados de colocar una pieza de metal dentro de la arteria, pero que no necesariamente marcarán la diferencia cuando se usa un conducto biológico, una arteria que esencialmente se trasplanta de otra parte del cuerpo y se coloca en la circulación arterial alrededor del corazón, que es un poco más biológico y un poco menos perturbador desde el punto de vista del flujo sanguíneo y la coagulación", dijo dicho.

En general, los resultados de StaRT-CABG confirman lo que los cirujanos sospechaban sobre el uso de estatinas antes de la CABG, dijo Ruel. "Ciertamente, no hay nada que sugiera que deba administrar este tipo de dosis de estatinas 12 y 2 horas antes de la cirugía", dijo. La diferencia en el accidente cerebrovascular, agregó, probablemente sea una casualidad estadística, aunque podría ser un marcador de precaución si se realizan más ensayos en esta área. "Pero para mí probablemente no haya necesidad de un juicio futuro. Creo que esa pregunta en particular se ha resuelto".

Islam Elgendy, MD (Universidad de Kentucky, Lexington), estuvo de acuerdo en que los hallazgos de StaRT-CABG no respaldan la carga de estatinas antes de la CABG electiva en pacientes que ya toman estatinas, pero, comentó por correo electrónico, "los pacientes deben continuar recibiendo su estatina dosis prescrita antes y después de la cirugía".

Anotó que las pautas no recomiendan la carga de estatinas antes de la cirugía cardíaca para los pacientes que nunca han recibido estatinas según el ensayo STICS, y dijo: "Creo que esta recomendación también debe extenderse a los pacientes que toman estatinas de forma crónica".

Elgendy subrayó el importante papel que desempeñan las estatinas en el tratamiento crónico de los pacientes con CAD, incluidos los que se someten a CABG. "Los hallazgos de este ensayo no deben interpretarse como que los pacientes que se someten a CABG no se benefician de las estatinas, sino que deben interpretarse [en el sentido de] que una sola dosis alta de estatinas antes de la CABG no agrega ningún beneficio adicional más allá de tomar las estatinas según lo prescrito”, dijo.

Todd Neale es editor asociado de noticias de TCTMD y periodista médico sénior. Se inició en el periodismo en...

Liakopoulos OJ, Kuhn EW, Hellmich M, et al. Carga de estatinas antes del injerto de derivación de la arteria coronaria: un ensayo aleatorizado. Eur Heart J. 2023;Epub antes de la impresión.

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